剖宫产与否,凭什么可以决定?

摘要: 从专业角度讲讲剖宫产。

09-07 20:12 首页 丁香园

关于榆林市的孕妇坠楼案的讨论至今还沸沸扬扬,在多方讨论的观点中,除了孕痛,还指的关注的问题就是「什么时候可以决定剖宫产」。

 

到底是医院还是家属拒绝了剖宫产,我们不得而知,但毫无疑问的是,在这个事件里,剖宫产与否,是一个关键词。


对专业妇产科医生来说,如果仅考虑专业角度,到底用什么可以衡量自己是否可以剖了?丁香园下的妇产专业内容团队试着梳理了一些重要的知识点分享给大家。




哪些情况需要选择剖宫产?

剖宫产手术有自己的指征,不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。


中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》中给出了需要进行剖宫产的 15 种情况:


  1. 胎儿窘迫:指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

  2. 头盆不称:绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

  3. 瘢痕子宫:2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者;既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。

  4. 胎位异常:胎儿横位,初产足月单胎臀位(估计胎儿出生体质量 > 3,500 g 者)及足先露。

  5. 前置胎盘及前置血管:胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

  6. 双胎或多胎妊娠:第 1 个胎儿为非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

  7. 脐带脱垂:胎儿有存活可能,评估结果认为不能迅速经阴道分娩,应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

  8. 胎盘早剥:胎儿有存活可能,应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥,胎儿已死亡,也应行急诊剖宫产手术。 

  9. 孕妇存在严重合并症和并发症:如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等,不能承受阴道分娩者。

  10. 妊娠巨大儿者:妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量 > 4,250 g 者。 

  11. 孕妇要求的剖宫产:美国妇产科医师协会 (ACOG) 将孕妇要求的剖宫产 (cesarean delivery onmaternal request,CDMR) 定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

    (1) 仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

    (2) 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产,应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险,并记录。

    (3) 当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时,应提供心理咨询,帮助减轻其恐惧;产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛,并缩短产程。

    (4) 临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选的建议。

  12. 产道畸形:如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

  13. 外阴疾病:如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

  14. 生殖道严重的感染性疾病:如严重的淋病、尖锐湿疣等。

  15. 妊娠合并肿瘤:如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。


需要特别说明的是,对于孕妇要求的剖宫产,医学网站 UpToDate 中指出,目前对于孕妇要求的剖宫产风险和收益没有高质量的证据,所以医生必须在权衡阴道分娩和剖宫产的风险和收益之后作出决定。


医生有权利拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求。




剖宫产的未知风险

但是,作为专业人士,也要学会提醒自己的就诊者,了解到剖宫产的未知风险:


2015 年 4 月《世界卫生组织关于剖宫产率的声明》中指出:


尽管剖宫产可以拯救生命,但它的实施,常常没有医学上的必要性,导致妇女和婴儿面临短期和长期的健康风险。考虑到剖宫产可产生严重的,甚至是永久性的并发症,残疾或死亡,剖宫产只应在医学必须的情况下进行。


世界卫生组织在关于剖宫产率的声明意见中指出:


1. 剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命,但仅限于有医学指征的情况下。


2. 在人群水平,当剖宫产率高于 10% 时, 与产妇和新生儿死亡率降低并无关联。


3. 剖宫产可产生严重的,甚至是永久性的并发症,残疾或死亡,特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的场所。剖宫产只应在医学必需情况下实施。


4. 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务,而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平。


5. 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确,例如死产、孕期和围产期疾病、儿科疾病、以及心理或社会适应状态等。需要开展更多的研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响。





共识背后的临床现实

虽然医生有权利拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求,但实际上,出于舆论环境等因素,很多时候医生并不能完全按照医学指征来决定行为方式。


即使是国外,对于孕妇要求的没有医学指征的剖宫产,医学网站 UpToDate 给出的建议,也只能是转诊到其他愿意为孕妇剖宫产的医生或医疗机构。


对于医生能否拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求这一点,丁香园论坛的站友们这么说:


@小***子: 


如果病人有条件试产,但是坚决拒绝阴道分娩,并且威胁说要是试产生出问题你医生负责,这样的人绝不占少数,请问作为有权利拒绝无指征剖宫产的中国医生你敢拒绝吗?我想这几乎是所有中国产科医生都遇到过的吧。


@G***Q: 


看到医生可以拒绝没有医学指征的剖宫产,腰板都硬了很多,虽然现实工作中还有其他因素,还是不影响我腰板儿硬一些


@R***a:


现在的产妇,无论多大年龄,生产前均未进行心理评估。同时,我们发现现在社会发展已经导致各个年龄阶段的孕产妇都有不同程度的情绪控制不良,或者就存在着一些心理问题,这会明显影响着产妇们的抗压能力和面对事情时的选择。


个人意见是:为了避免产妇因为心理、生理两重痛苦而选择死亡,我们本着挽救产妇生命的目的,如果有社会心理因素的还是让她剖吧。毕竟,我们设置剖宫产的目的就是在于挽救产妇和或处于分娩危险之中的新生儿。


@久***夏:


算了,她让剖你就得剖,不剖出了事算谁的?现在干产科,沟通好签好字,听孕妇和家属指挥就行了。


这些受到舆论等多方压力裹挟的选择,是许多无奈下的临床现实。从医学声明、指南到临床实践,需要经历的不仅是知识的传递,更是大众的认知和信任。(责任编辑:高瑞秋,单人加)


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参考文献:

[1] 世界卫生组织关于剖宫产率的声明[EB/OL].http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/zh/, 2015-04/2017-09
[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 剖宫产手术的专家共识(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(10).


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